Lenfödem Nedir?
Lenf ödem (LÖ), proteinden zengin sıvının hücre dışı boşluklarda birikmesi sonucunda yumuşak dokuların şişmesidir. Bu durum azalmış lenfatik transport kapasitesinden kaynaklanabileceği gibi, lenfatik sistemin yükünün artmış olması da aynı klinik tabloyla sonuçlanabilmektedir (1). Lenfatik sistemin kapasitesindeki herhangi bir azalma sonucu bu sıvı interstisyel aralıktan süzülür ve venöz dolaşıma geri döner. Bunun sonucunda da lenf sıvısı etkilenen vücut bölgesindeki deri ve subkutanöz dokularda birikir (2). LÖ kronik, ilerleyici bir durum olup, şişen alanların hem ebat hem de ağırlık olarak artış göstermesi nedeniyle eklem hareketlerini ve mobiliteyi bozmakta, sıklıkla postüral bozukluklara ve ağrıya neden olarak bireyin günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmesini zorlaştırmaktadır. Öyle ki sadece hafif düzeyde bir LÖ dahi vücut imajını bozarak fiziksel ve psikososyal fonksiyonda ve yaşam kalitesinde ciddi bozukluklara neden olabilmektedir (3).
Lenfödemin Klinik Sınıflandırılması:
Lenfödem genel olarak primer ve sekonder olmak üzere iki tipe ayrılmaktadır. Primer LÖ, lenf sisteminin doğuştan hasarlanması sonucu fonksiyon görememesidir. Sekonder LÖ ise lenf nodüllerinin cerrahi eksizyonu ya da lenf sistemine zarar veren büyük travmalar sonucu gelişir. Primer LÖ kendi içerisinde açığa çıktığı yaşa göre 3 kısma ayrılmaktadır. Primer LÖ doğumda mevcut olduğunda konjenital, 35 yaş öncesi açığa çıktığı zaman prekoks ve 35 yaş sonrası açığa çıktığı yaşa göre tarda olarak isimlendirilmiştir. En sık görülen ve genellikle meme kanseri cerrahileri sonrası üst ekstremitede gelişen LÖ formu sekonder lenfödemdir. Sekonder LÖ lenfatik sistemin enfeksiyona, travmaya, kanser hastalığına bağlı bozulması, uygulanan bölgede radyasyon tedavisi sonrası değişiklikler ve lenf nodüllerin cerrahi ile alınması sonucu meydana gelir (4).
Uluslararası LÖ Derneği, LÖ’nün 3 evresini tanımlamıştır. Bozulmuş lenf transportu ile birlikte klinik olarak ödem gözlemlenmeyen evre, evre 0 veya latent evre olarak adlandırılmaktadır. Ekstremite elevasyonu ile azalan, fibrozisin olmadığı ve ödemin yumuşak olduğu hafif ödem evre 1, tek başına ekstremite elevasyonu ile geçmeyen, ciddi oranda fibrotik olan ve gode (çukur) bırakmayan ödem evre 2, cildin elastikiyetini kaybettiği, hiperkeratoz (aşırı sertleşme) ve papillamatozların (papillom oluşumu) olduğu, enfeksiyon riskinin yüksek olduğu lenfostatik elefantiasis ise evre 3 olarak tanımlanmıştır. Bu derecelendirme sistemi ekstremitenin fiziksel durumunu göstermektedir. Patolojiyi içine alan derecelendirme için daha detaylı sınıflandırma sistemi gereklidir (5).
Lenfödem Gelişiminde Risk Faktörleri:
Risk faktörleri genel olarak üç başlık altında incelenebilir;
- Tedavi ile İlişkili Faktörler; cerrahi, radyoterapi, sistemik tedaviler (kemoterapi, tamoksifen vb.) ve kombine tedaviler.
- Hastalıkla İlgili Faktörler; tümörün evresi, nodüllerin patolojik durumu, pozitif nodül sayısı ve tümörün göğüs içindeki yerleşimi,
- Hasta ve Klinik ile İlgili Faktörler; hastanın yaşı, obezite, vücut kitle indeksi, hipertansiyon, enfeksiyon-inflamasyon, erken teşhis ve zamanında tedavi (6).
Lenfödemin Belirtileri Nelerdir?
- Ekstremite ağırlığında artış görülür.
- Cilt gergin ve serttir, rengi normaldir.
- El ve ayaklarda duyu bozuklukları ve eklem sertlikleri görülebilir.
- Enfeksiyona karşı dirençte azalmalar olabilir.
- El ve ayakların dorsumlarında ödem vardır.
Stemmer işareti pozitiftir (2. veya 3. parmakların metakarpofalangial eklem ve proksimal interfalangial eklemlerin arasındaki deri, işaret ve baş parmak arasında sıkıştırıldığında kalın bir doku olarak ele gelir.).
Şekil 1: Stemmer İşareti
Manuel Lenf Drenajı Nedir?
Lenf sistemi manipüle edilerek, hücre dışı boşluklarda bloke olmuş lenf sıvısının serbest akımının tekrar sağlanması tekniğine manuel lenf drenajı (MLD) denir. Manuel lenf drenajı yönteminin amacı ödem gelişen bölgeden lenf sıvısının ödem olan bölgeden alınıp vücudun drene olan diğer bölgelerine iletimini ve transportunu kolaylaştırmaktır. MLD genelde kompleks boşaltıcı fizyoterapinin bir modalitesidir. MLD’nin klinikteki en yaygın kullanımı kanser cerrahisi sonrasında gelişmekte olan lenfödemin önlenmesi ve tedavi edilmesine yöneliktir. Ayrıca kronik venöz yetmezlikte venöz staz komplikasyonlarının önlenmesinde ve tedavi edilmesinde, ortopedik cerrahilerden, ortopedik-sportif yaralanmalardan sonra görülen ödemin tedavisinde de kullanılmaktadır.
- Manuel lenf drenajı tekniği derinin tam altındaki yüzeyel lenf damarlarına hafif basınç uygulaması ile yapılmaktadır.
- MLD’de klasik masajın aksine eller cilt üzerinde asla kaydırılmaz.
- Hareketin yönü lenfatik akışı takip eder.
- Sadece cilt ve cilt altındaki dokuların hareketi vardır.
- Hareketler ritmik olmalı, ağrı ve acıya sebep olmamalıdır.
- El ve parmakların ideal basıncı 30-45 mm’dir.
- Cilt üzerine uygulanan özel el tutuşlarının yüzeyel lenfatik kontraksiyona sebep olduğu ve böylece lenfatik drenajı arttırdığı düşünülmektedir. MLD’nin bu etkisini arttırmak için drenaj öncesi ve sonrasında hastaya diafragmatik solunum egzersizi yaptırılabilir.
- Tedaviye başlamadan önce sağlam lenf nodülleri uyarılır ve etkilenen bölgeler ile -sağlam lenf nodüllerinden başlanarak- bağlantı oluşturulur.
- Distalden proksimale doğru gitmek her zaman kontraendike olduğu için, her zaman önce ekstremitenin proksimal kısmı sonra da distal kısmı drene edilir.
- Ödemin aşamasına ve durumuna bağlı olarak her hasta için MLD’nin tipi ve sırası farklı bir prensip ile belirlenir.
- Uygulama süresi ödemin şiddetine göre ayarlanmakla beraber MLD için her ekstremiteye ayrılan süre ortalama 45 dakikadır. Haftanın her günü uygulanabilir, tedavi fazı bittikten sonra, koruma fazında ödemin tekrarlamasını önlemek için hastanın durumuna göre haftada 1-2 seans şeklinde klinik ortamda veya hastaya/hasta yakınlarına öğretilen self-drenaj uygulaması şeklinde evde MLD’ye devam edilebilir (7,8,9).
Fizyolojik açıdan bakıldığında manuel lenf drenajı;
- Lenf kollektörlerinin intrinsik kontraktibilitesini stimüle ederek protein atılımı ve transportunu artırır.
- Lenf damarlarını çevreleyen düz kaslar mekanik olarak uyarılarak lenf ve doku sıvısının ileriye hareketini sağlar. Böylece, birikmiş lenf sıvısı bölgesel lenf nodülü tarafından elimine edilir.
- Fibrotik dokuları gevşetir (10).
Manuel Lenf Drenajında Temel El Tutuş Şekilleri:
Temelde dört tane tutuş şekli vardır:
- Duran daireler: Her bölgede kullanılabilir, sirküler şekilde bir itme ve bir gevşeme fazı vardır.
- Pompalama: Elin web aralığı ile patella, deltoid gibi bölgelere uygulanır.
- Kepçeleme: Ön kol ve gastrocnemius bölgelerine uygulanır.
- Döndürme: Sırt, gövde ve karın bölgelerine uygulanır (11).
Şekil 2: Duran Daireler Tekniği Şekil 3: Pompalama Tekniği
Şekil 4: Kepçeleme Tekniği Şekil 5: Döndürme TekniğiSelf lenfatik drenaj (kendi kendinize yapabileceğiniz masaj uygulaması) yaparken dikkat edilmesi gerekenler:
- Self lenfatik drenaj yaparken amacımız belirli yönlerde deriyi hareket ettirmektir.
- Self lenfatik drenaj yaparken hareketler çok hafif olmalı ve deri çekilmemelidir.
- Hareket yarım daire (C ya da virgül) şeklinde olmalıdır.
- Her hareket 10 tekrar yapılmalıdır (12).
Lenfödemin Risk Faktörlerini Azaltmaya Yönelik Yaklaşımlar:
- Cilt travma ve yaralanmalardan korunmalı,
- Cilt sürekli temiz olmalı,
- Aşırı sıcaklardan kaçınılmalı,
- Ekstremiteyi sıkacak giysi ve aksesuarlardan kaçınılmalı,
- Deride irritasyon ya da yaralanmaya sebep olabilecek herhangi bir aktiviteyi yaparken eldiven giyilmeli,
- Lenfödemli koldan kan aldırılmamalı, tansiyon ölçtürülmemeli,
- Fazla kilonun ödem üzerinde olumsuz etkisi olduğu için, kilo almamaya dikkat edilmelidir.
Yetersiz lenf dolaşımından dolayı şişen uzuv, tedavi ile normal ya da normale yakın hale geldikten sonra da bakımına dikkat edilmezse, durumun tekrarlayabileceği unutulmamalıdır. Lenfödem nedeniyle şişen kolunuzun, tedavi ile normal veya normale yakın hale geldikten sonra da takibi ve bakımına devam edilmelidir. Lenfödem hemen hemen tüm hastalarda önlenebilir, azaltılabilir ve kontrol altına alınabilir bir rahatsızlıktır (13).
TEŞEKKÜRLER,
Araştırmalarımın hazırlanması ve yayınlanması esnasında bana öncü olan Etkin Kampüs ailesine;
Emeklerini ve sevgisini hiçbir zaman esirgemeyen saygıdeğer hocalarım Doç. Dr. Özge VERGİLİ, Dr. Öğr. Üyesi M. Ayhan Oral ve Arş. Gör. Alper Kemal UĞURLU’ya teşekkür ederim.
Sena Bostanoğlu
Kırıkkale Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 4. sınıfKAYNAKLAR
- Vergili, Ö. (2015). Lenf ödem ve kompleks boşaltıcı fizyoterapi . Turkish Journal of Clinics and Laboratory , 6 (3) , 102-107 . Retrieved from [https://dergipark.org.tr/tr/pub/tjcl/issue/21380/229202]
- BAKAR Y, BERDİCİ B, ŞAHİN N, PALA Ö (2014). Meme kanseri sonrası lenfödem ve tedavisi. Meme Sağlığı Dergisi, 10(1), 6 – 14.
- Vergili, Ö. (2015). Lenf ödem ve kompleks boşaltıcı fizyoterapi . Turkish Journal of Clinics and Laboratory , 6 (3) , 102-107 . Retrieved from [https://dergipark.org.tr/tr/pub/tjcl/issue/21380/229202]
- Kütüküt, Emine. (2018). Meme Kanseri Cerrahisi Sonrası Üst Ekstremitesinde Lenfödem Gelişen Hastalarda Self-masaj, Egzersiz ve Hasta Eğitiminin Lenfödem, Üst Ekstremite Fonksiyonları ve Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkilerinin Araştırılması, [ http://hdl.handle.net/11129/4880 ]
- Kütüküt, Emine. (2018). Meme Kanseri Cerrahisi Sonrası Üst Ekstremitesinde Lenfödem Gelişen Hastalarda Self-masaj, Egzersiz ve Hasta Eğitiminin Lenfödem, Üst Ekstremite Fonksiyonları ve Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkilerinin Araştırılması, [ http://hdl.handle.net/11129/4880 ]
- Akbayrak, T, Bakar, Y. (2018). Manuel Lenf Drenaj Masajı. Editör İnci Yüksel. Masaj Teknikleri. 4.Baskı. Hipokrat Kitabevi. Ankara. 254.
- BAKAR Y, BERDİCİ B, ŞAHİN N, PALA Ö (2014). Meme kanseri sonrası lenfödem ve tedavisi. Meme Sağlığı Dergisi, 10(1), 6 – 14.
- Vergili, Ö. (2015). Lenf ödem ve kompleks boşaltıcı fizyoterapi . Turkish Journal of Clinics and Laboratory , 6 (3) , 102-107 . Retrieved from [https://dergipark.org.tr/tr/pub/tjcl/issue/21380/229202]
- Kütüküt, Emine. (2018). Meme Kanseri Cerrahisi Sonrası Üst Ekstremitesinde Lenfödem Gelişen Hastalarda Self-masaj, Egzersiz ve Hasta Eğitiminin Lenfödem, Üst Ekstremite Fonksiyonları ve Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkilerinin Araştırılması, [ http://hdl.handle.net/11129/4880 ]
- Akbayrak, T, Bakar, Y. (2018). Manuel Lenf Drenaj Masajı. Editör İnci Yüksel. Masaj Teknikleri. 4.Baskı. Hipokrat Kitabevi. Ankara. 263.
- Akbayrak, T, Bakar, Y. (2018). Manuel Lenf Drenaj Masajı. Editör İnci Yüksel. Masaj Teknikleri. 4.Baskı. Hipokrat Kitabevi. Ankara. 269-271.
- Kütüküt, Emine. (2018). Meme Kanseri Cerrahisi Sonrası Üst Ekstremitesinde Lenfödem Gelişen Hastalarda Self-masaj, Egzersiz ve Hasta Eğitiminin Lenfödem, Üst Ekstremite Fonksiyonları ve Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkilerinin Araştırılması, [ http://hdl.handle.net/11129/4880 ]
- Kütüküt, Emine. (2018). Meme Kanseri Cerrahisi Sonrası Üst Ekstremitesinde Lenfödem Gelişen Hastalarda Self-masaj, Egzersiz ve Hasta Eğitiminin Lenfödem, Üst Ekstremite Fonksiyonları ve Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkilerinin Araştırılması, [ http://hdl.handle.net/11129/4880 ]
