Amputasyon Nedir?
- Kanser, enfeksiyon, osteomyelit, travma, nöropatiler ya da konjenital anomalilerin sebep olduğu; vücudun çıkıntı biçimindeki herhangi bir organının (özellikle alt ve üst extremitelerin) bir kısmının ya da tamamının cerrahi yöntemlerle alınmasına amputasyon denir.
- Amputasyon, kişinin fiziksel sağlığını, ruh sağlığını, iyilik halini, genel sağlık algısını bozan bir süreçtir (1).
Amputasyon ile İlgili Kavramlar:
- Amputasyon işlemi gerçekleştirildikten sonra geriye kalan extremite parçalarına güdük denmektedir.
- Amputenin olmayan extremite parçasında hissettiği ağrı ise fantom hissi olarak bilinir.
- Protezler, var olmayan extremitenin yerini alarak güdüğe fonksiyon kazandıran cihazlardır.
Yürüyüş Nedir, Fazları Nelerdir?
- Yürüme bir yerden bir yere gidebilmek amacıyla gövdenin ilerletilmesidir (2). Biyomekanik açıdan dengenin ritmik olarak kaybedilip kazanılması; gravite merkezinin öne doğru yer değiştirmesi ile birlikte gövde ve extremitelerin ritmik-alternatif hareketleri olarak tanımlanır. Normal yürüyüşün en önemli parametrelerinden biri olabildiğince ekonomik olmasıdır. Bu yetenek yürüyüş esnasında, gravite merkezinin yer değiştirmesinin minimal olması ile sağlanabilmektedir (3).
- Yürüyüşün yürüme periyotları (gait cycle) vardır. Yürüme periyodu bir alt extremitenin topuk vuruşu ile aynı alt extremitenin takip eden topuk vuruşu arasında geçen zamandır. Tek bir yürüme periyodu zaman ve mesafe karakteristikleri olan iki sallanma ve iki duruş fazı içermektedir. Yaş, cinsiyet ve antropometrik farklılıklar yürüyüşün zaman ve mesafe karakteristiklerini etkiler. Normal extremitelerde yürüyüşün zaman ve mesafe karakteristikleri simetriktir.
- Duruş Fazı (Stance Phase): Kapalı kinetik zincir şeklinde olup tüm yürüme döngüsünün %60’ını oluşturan faz duruş fazıdır. Sağlıklı yetişkinlerde duruş fazı 1 saniyeden kısa sürmektedir. Bu fazda geçen süre arttığında yürüme hızı azalır. Duruş fazı 5 alt bölümden oluşur. Bunlar:
- Topuk Vuruşu (Heel Strike): Sallanma fazı sonunda yere ilk temas hali olup topuk teması ile başlar. Diz tam extansiyondadır, ayak bileği nötralde olup subtalar eklem supinasyondadır. Kalçada ise 25-30 derece fleksiyon görülür.
- Taban Teması (Foot Flat): Ayağın yere tam olarak değdiği fazdır, kalça extansiyonda, diz 20 derece fleksiyonda ve ayak bileği 10-15 derece plantar fleksiyondadır.
- Orta Duruş (Mid Stance): ayağın yerle tam temas edip, tüm extremitenin ağırlığının bindiği fazdır. Gövde öne doğru hareket etmeye başlar. Kalça ve dizler extansiyondayken ayak bileği dorsi fleksiyondadır.
- İtme Fazı (Push Off): İtme fazı ve parmak kalkışı sallanma öncesi son fazlardır. Başparmak extansiyonda olup itme anını destekler. Kalça 10 derece extansiyonda, diz fleksiyonda ve ayak bileği plantar fleksiyondadır.
- Parmak Kalkışı (Toe Off): Karşı extremite yere değmeğe başlamıştır. Çift destek periyoduna geçilir, parmak kalkışı ile sallanma fazı başlar. Kalça extansiyonu, diz fleksiyonu ve ayak bileği plantar fleksiyonu artar.
- Sallanma Fazı (Swing Phase): Gravite merkezinin sagital düzlemde öne doğru aktarılmasını sağlayan itme fazı olup plantar fleksörlerin kuvvetli aktivasyonunu gerektirmektedir. Sallanma fazı 3 alt başlıktan oluşur. Bunlar:
- Akselerasyon Fazı (Hızlanma Fazı): Hareket eden extremitenin yerle temas halindeki extremite seviyesine gelene kadar geçen süredir. Kalça ve diz fleksiyonu artar, ayak bileğinde dorsi fleksiyon görülür.
- Orta Sallanma Fazı (Mid Swing): Hareket halindeki extremitenin yerle temas halindeki extremiteyi yakaladığı andır.
- Deselerasyon Fazı (Yavaşlama): Extremitenin orta sallanma fazından hemen sonra ve ikinci topuk vuruşundan hemen önce yavaşça boyunu uzattığı ve öne doğru olan hareketini kısıtlamak için hızını azaltarak kontrollü bir topuk vuruşuna hazırlandığı fazdır.
Yürüyüşe Normallik Kazandıran Faktörler Nelerdir?
- Gravite merkezinin vertikale ve laterale yer değiştirmesi,
- Pelvik rotasyon ve tilt
- Destek yüzeyinin genişliği
- Yürüyüş ahengi (dakikadaki adım sayısı)
- Ayak bileği eklemi, diz ve kalça eklemlerinin farklı fazlarda aldıkları açısal değerler.
Yürüyüş Bozukluğu Nedir?
- Bireyin yürüyüş şeklinin ahenk ve denge açısından sorunlu olmasına ve dışarıdan bakıldığında anormal olarak görülen durumlara yürüyüş bozukluğu denir.
- Yürüyüş bozuklukları gövdenin lateral fleksiyonu, gövdenin fleksiyonu, gövdenin extansiyonu, lumbal lordozda artış, extremite eşitsizliği, anormal kalça rotasyonu, aşırı diz extansiyonu, aşırı diz fleksiyonu, ayağın yetersiz dorsifleksiyonu, anormal ayak teması, ayağın normal rotasyonu, yetersiz push off, ayağın adım genişliğinin anormal olması, yürüyüş ritminde bozukluk ve diğer yürüyüş patolojileri şeklinde görülebilir (4).
Amputelerde Görülen Yürüyüş Bozuklukları Nelerdir?
- Amputelerde yürüyüşün normal özellikleri değişmekte olup, gravite merkezinin aşağı-yukarı ve yana doğru olan yer değiştirmelerindeki artışa bağlı olarak enerji tüketimi artmaktadır (5).
- Normal bir yürüyüşte gövde ve üst extremitelerin, pelvis ve alt extremitelere ters yönde rotasyon yapması yürüyüşün simetrik olması açısından önemlidir. Amputeli bireylerde, özellikle amputeli tarafta, gövde rotasyonu ve üst extremite rotasyonlarında yetersizlikler vardır.
- Alt extremite amputelerinde protez ile yapılan yürüyüş değerlendirmeleri rehabilitasyon programı için önem taşımaktadır. Normal yürüyüşten sapmaların olması, uygun tedavi programının oluşturulmasında kritik öneme sahiptir.
- Bu değerlendirmeler basit gözlem yönteminden ileri teknolojik donanıma sahip hareket analizi laboratuvarlarında yapılan 3 boyutlu incelemelere kadar değişebilmektedir. Amaçları;
- Dinamik şartlarda güdük-soket uyumunu kontrol etmek
- Yürüyüşteki sapmaları belirlemek
- Yürüyüş bozukluklarının olağan nedenini tanımlamak
- Rehabilitasyon programını gözlemlenen problemlere yönelik düzenlemek
- Protez öncesi ve sonrası değerlendirme yaparak eğitimin etkinliğini belirlemek
- Rehabilitasyonun sonlandırılması veya devamına karar vermektir (6).
Amputasyondan sonra protez olan extremitede ağırlık aktarma, birey için protez eğitiminin en zor kısmını oluşturmaktadır. Protezli extremitede ağırlık aktarımı ve denge yeteneği kazanılamadığı zaman protezli extremitede duruş fazı süresinin kısalması, sağlam taraftaki extremitenin adım uzunluğunun kısalması ve destek yüzeyinin artması gibi yürüyüş bozuklukları görülebilir.
- Amputenin protezli ekstremite üzerinde yeterli dengeyi kazanabilmesi 3 faktöre bağlıdır:
1. Protez üzerinde dengenin sürdürülmesi için amputasyondan sonra geriye kalan kas gruplarını aktive edebilmeli,
2. Protezin kontrolünü sağlamak için güdük ve soket arasındaki temas ile proprioseptif duyuyu yeterince algılayabilmeli,
3. Ampute, protez ayak ve zemin ilişkisini görsel olarak algılamalıdır (7).
Alt extremite amputelerinde yürüyüş pek çok faktörden etkilenir. Bunlar: amputasyon nedeni, denge problemleri, duyu kaybı, kas kuvvetsizliği, görme problemleri, yetersiz protez eğitimi gibi faktörlerdir. Amputelerde görülen yürüyüş problemlerini diz altı ve diz üstü amputelerde görülen yürüyüş problemleri olarak amputasyon seviyelerine göre sınıflandırabiliriz.
Diz Altı (Transtibial) Amputelerde Görülen Yürüyüş Bozuklukları
Diz altı amputelerde yürüyüş bozuklukları ve nedenleri yürüyüşün duruş ve sallanma fazlarında 4 bölümde incelenir.
- Topuk vuruşu ile orta duruş fazı arasında,
- Orta duruş fazında,
- Orta duruş fazı ile parmakların kalkışı arasında,
- Sallanma fazında (8)
- Topuk Vuruşu ile Orta Duruş Fazı Arasında
Bu fazlar arasında aşırı diz fleksiyonu ve diz fleksiyonunun olmaması/yetersizliği görülür.
Aşırı Diz Fleksiyonu: Normal yürüyüş esnasında topuk vuruşunda diz tam extansiyondadır ve topuk vuruşunu takiben diz fleksiyonu başlar. Normal bir yürüyüşte diz flekiyonu açısı ortalama 15-20 derecedir. Protez ayağın aşırı dorsi fleksiyonu, soketin protez ayağa göre fazlaca öne yerleştirilmesi, fleksiyon kontraktürü gibi sebepler aşırı diz fleksiyonuna sebep olabilir.
Diz Fleksiyonunun Olmaması veya Yetersizliği: Soketin antero-distalinde görülen rahatsızlık, soketin protez ayağa göre posteriora yerleştirilmesi, protez ayağın aşırı plantar fleksiyonu, plantar fleksiyon tamponunun aşırı yumuşak olması ve m. quadriceps femorisin zayıf olması diz fleksiyonunun olmamasına veya yetersizliğine sebep olabilir.
- Orta Duruş Fazında
Protez ayağın aşırı mediale yerleştirilmesi ve soketin uygun olmayan medio-lateral eğimi diz altı amputelerde orta duruş fazında protezin aşırı laterale itilmesine sebep olabilir.
- Orta Duruş Fazı ile Parmak Kalkışı Arasında
Bu fazlar arasında erken ya da gecikmiş diz fleksiyonu görülür.
Erken Diz Fleksiyonu: Normal yürüyüşte topuk kalkışından hemen önce diz eklemi extansiyondadır, topuk kalkışından hemen sonra ise diz fleksiyona gider. Bu diz fleksiyonu metatarsofalangeal eklem üzerindeki gravite merkezinin geçişi ile aynı zamana rastlar. Eğer vücut ağırlığı bu eklemlerin çok yakınında taşıtılırsa anterior destek kitlenir ve erken diz fleksiyonu görülür (9). Soketin protez ayağa göre öne yerleştirilmesi, metatars lastiğinin posteriora yerleştirilmesi, ayağın aşırı dorsi fleksiyonu ve soketin aşırı öne eğimi erken diz fleksiyonuna sebep olabilir.
Gecikmiş Diz Fleksiyonu: Soketin protez ayağa göre aşırı posteriora yerleştirilmesi, metatars lastiğinin anteriora yerleştirilmesi, ayağın aşırı plantar fleksiyonu, soketin arkaya doğru aşırı eğimi ve sert dorsi fleksiyon tamponu diz fleksiyonunun gecikmesine sebep olabilir.
- Sallanma Fazında:
Diz altı amputelerde medial ve lateral sallanma fazı itmesi görülebilir. Protezde süspansiyonun yetersiz olması, protezin ayar bozukluğu, metatars lastiğinin yerinin hatalı olması gibi durumlar düşünülmelidir (10).
Diz Üstü Amputelerde Görülen Yürüyüş Bozuklukları
Diz üstü amputelerde yürüyüş bozuklukları gövdenin laterale eğilmesi, abduksiyon yürüyüşü, sirkümdüksiyon yürüyüşü, sekerek yürüme (vaulting), sallanma fazı itmesi (medial itme), topuk vuruşunda ayak rotasyonu, protezli ayağın düşmesi, eşit olmayan topuk kalkışı, dizin ani extansiyonda kilitlenmesi, eşit olmayan adım uzunluğu, lumbal lordozun artırılmasıdır.
- Gövdenin Laterale Eğilmesi:
Abduksiyon yürüyüşü ile birlikte topuk vuruşu ve orta duruş fazları arasında görülür. Protezli tarafa eğim gözlenir. Soketin lateral duvarının alçak olması, güdüğün lateral distal kısmında ağrı, soketin abduksiyonda oluşu, protezin boyunun kısa olması, karşı taraf pelvisi stabilite eden kasların zayıflığı gövdenin laterale eğilmesine sebep olabilir.
- Sirkümdiksiyon Yürüyüşü:
Salınım fazında protezli tarafın lateral daire çizerek öne alınması ile gerçekleşen yürüyüş bozukluğudur. Gergin ekstansiyon bandı, diz ekleminde friksiyonun aşırı olması, yetersiz süspansiyon sebebiyle piston hareketinin görülmesi, protez ayağın aşırı plantar fleksiyonda olması, protezin uzun olması, diz ekleminin yetersiz fleksiyonu sebep olabilir.
- Abduksiyon Yürüyüşü:
Topuk vuruşu fazında topukların orta noktaları arasında 5-10 cm olan yürüme yüzeyi genişliği artar. Ampute arkadan ve duruş fazı boyunca izlenir (11). Protezin uzun olması, kalça abduksiyon kontraktürü, adduktör kasların zayıflığı, femurun lateral distal ucunda ağrı, protezin bacak kısmının aşırı valgusu , amputede korku ve güvensizlik hissi abduksiyon yürüyüşüne sebep olabilir.
- Sekerek Yürüme (Vaulting Gait):
Salınım fazında sağlam tarafa elevasyon yaptırılarak yürünür. Protez boyunun uzun olması, manuel diz kilidi, friksiyonun sert olması, diz ekleminin yetersiz friksiyonu, amputede güvensizlik ve korku hissi sekerek yürümeye sebep olabilir.
- Sallanma Fazı İtmesi (Medial İtme):
Parmakların kalkışından hemen sonra, protezli taraftaki topuğun mediale doğru dönmesidir. Suction soket kullanan amputelerde güdük kaslarının gevşek ve zayıf olması, soketin sıkı yapılması, metatars lastiğinin yerinin uygunsuzluğu medial itmeye sebep olabilir.
- Eşit Olmayan Topuk Kalkışı:
Sallanma fazının başında sağlam tarafa göre protezli tarafın daha fazla veya daha az kalkmasıdır. Akselerasyonun başında görülür. Manuel diz kilidi, extansör yardımcının sıkı olması, protez diz ekleminin yetersiz friksiyonu, topuk vuruşunda protez diz ekleminin tam extansiyona gelmesi sebep olabilir.
- Topuk Vuruşunda Ayak Rotasyonu:
Topuk lastiği veya plantar fleksiyon tamponunun aşırı sert olması rotasyona sebep olabilir.
- Protezli Ayağın Düşmesi:
Topuk lastiği veya plantar fleksiyon tamponunun fazlaca yumuşak olması ayağın düşmesine sebep olabilir.
- Lumbal Lordozun Artırılması:
Duruş fazında lateralden gözlemlenir. Abdominal kasların zayıflığı, soketin yetersiz başlangıç fleksiyonu ve ön duvarının yetersiz desteği, kalça fleksör kontraktürü ve extansör kasların zayıflığı lordoz artışına sebep olabilir.
- Eşit Olmayan Adım Uzunluğu:
Kalçada fleksiyon kontraktürü ve yetersiz soket fleksiyonu, friksiyonun yetersiz olması veya extansör yardımcının gevşek olması, korku ya da ağrı gibi sebeplerle protezli tarafta kısa süreli ağırlık aktarımı eşit olmayan adım uzunluğuna sebep olabilir.
- Dizin Ani Extansiyonda Kilitlenmesi:
Dizin topuk vuruşundan önce ani ve kuvvetli bir şekilde ekstansiyona gelmesidir. Lateralden ve salınım fazının sonunda görülür. Protez diz ekleminin yetersiz friksiyonu, aşırı gergin extansör yardımcı, diz extansiyon tamponunun yıpranmış olması ya da tamponun olmaması, korku ve güvensizlik adım uzunluklarının eşitsizliğine sebep olabilir.
Proteze yönelik doğru kompanentlerin seçilmesi ve hastaya uygun protez eğitiminin verilmesiyle yürüyüş problemleri azalabilir veya hiç görülmeyebilir (12).
EtkinKampüs, üniversite öğrencilerine yönelik düzenlediği etkinliklerle sadece akademik değil, aynı zamanda mesleki ve kişisel gelişimlerine katkı sağlıyor. Etkin Kampüs’ün öğrencilere sunduğu fırsatlar, onların alanlarındaki potansiyelini en üst düzeye çıkarmalarına yardımcı oluyor.
Kampüs temsilciliği hakkında detaylı bilgiye erişmek için tıklayın.
Tüm etkinliklere ulaşmak için tıklayın.
YAZAR:
Sena BOSTANOĞLU
Kırıkkale Üniversitesi – Fizyoterapist
Kaynakça
- Özsoy, İ. Okyayuz, Ü, H. Coping Skills Of People With Amputation: Case Presentation. J Clin Psy. 2016; 19(1): 45-51 http://jag.journalagent.com/kpd/pdfs/kpd_19_1_45_51.pdf
- Özaras, N. Yalçın, S. “Normal Yürüme ve Yürüme Analizi”. Türk Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 48/3 (2002). https://www.ftrdergisi.com/abstract.php?lang=tr&id=3411
- Bayramlar, K. (2016). Alt Ekstremite Amputelerinde Görülen Yürüyüş Problemleri. Editörler A. Ayşe Karaduman, Öznur Tunca Yılmaz. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2. Hipokrat Kitabevi & Pelikan Kitabevi. Ankara, 385-390.
- Alsancak, S. (2016). Patolojik Yürüyüş . Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi, 15 (1), 24-30. DOI: 10.1501/Ashd_0000000113. https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/699702
- Bayramlar, K. (2016). Alt Ekstremite Amputelerinde Görülen Yürüyüş Problemleri. Editörler A. Ayşe Karaduman, Öznur Tunca Yılmaz. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2. Hipokrat Kitabevi & Pelikan Kitabevi. Ankara, 385-390.
- Fizyoplatforum. “Alt Ekstremite Amputelerinde Görülen Yürüyüş Bozuklukları”. Erişim: 19 Ağustos 2023. https://www.fizyoplatforum.com/konu-alt-ekstremite-amputelerinde-gorulen-yuruyus-bozukluklari.html
- Bayramlar, K. (2016). Alt Ekstremite Amputelerinde Görülen Yürüyüş Problemleri. Editörler A. Ayşe Karaduman, Öznur Tunca Yılmaz. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2. Hipokrat Kitabevi & Pelikan Kitabevi. Ankara, 385-390.
- Uysal, H. H. (2001). Diz altı (Transtibial) Amputelerde Yürüyüş Bozuklukları . Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi , 2 (1) , 45-49 . Retrieved from https://dergipark.org.tr/tr/pub/ashd/issue/60426/491371
- Uysal, H. H. (2001). Diz altı (Transtibial) Amputelerde Yürüyüş Bozuklukları . Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi , 2 (1) , 45-49 . Retrieved from https://dergipark.org.tr/tr/pub/ashd/issue/60426/491371
- Uysal, H. H. (2001). Diz altı (Transtibial) Amputelerde Yürüyüş Bozuklukları . Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi , 2 (1) , 45-49 . Retrieved from https://dergipark.org.tr/tr/pub/ashd/issue/60426/491371
- Emir, Ş. (2001). Diz Üstü Amputelerde Yürüyüş Bozuklukları . Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2 (1), 0-0 . DOI: 10.1501/Ashd_0000000018 https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1588068
- Bayramlar, K. (2016). Alt Ekstremite Amputelerinde Görülen Yürüyüş Problemleri. Editörler A. Ayşe Karaduman, Öznur Tunca Yılmaz. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2. Hipokrat Kitabevi & Pelikan Kitabevi. Ankara, 385-390.
