Bir doz fazlası, Bir hayat eksiği: İlaç hataları
Bir ilacın yanlış uygulanması ya da yanlış ilaç uygulamak ne kadar ciddi sonuçlar doğurabilir ki?
Peki bu hatalar sadece dikkatsizlikten mi kaynaklı yoksa altta yatan farklı hatalarda var mıdır?
Aslında bu çoğu zaman sadece bir hata değil bir hastanın yarınlarını elinden almaya kadar gidebilir. Özellikle yüksek riskli ilaçlarda bu tür durumlar daha çok karşımıza çıkıyor ve bu gruptaki ilaçlarda yapılan hatanın geri dönüşümü çok zor oluyor bu nedenle ilaç güvenliği prosedürlerinin her adımı kontrollü bir şekilde yürütülmeli.
Peki yapılan ufacık bir hatanın bile sonuçları çok ağır olan bu yüksek riskli ilaçlar nelerdir?
Yüksek riskli ilaçlar dediğimiz grup hatalı kullanılmaları durumunda hastada geçici veya kalıcı hasara ve/veya ölüme neden olabilecek ilaçlardır bu ilaçlar dar terapötik aralığa sahip ve en küçük doz hataları bile ciddi sonuçlara sebep olabilir. Örneğin insülin, Heparin, kemoterapi ilaçları, adrenalin, kardiyovasküler ilaçlardan bazıları bu gruba girmektedir ve bu grup ilaçlar rutin işlemden çok kritik bir süreç olarak ele alınmalıdır.
Klinikten hastaya yanlışlar zinciri nereden başlıyor?
Tüm tıbbi hataların yaklaşık %20’sini oluşturan ilaç hataları en sık doktor istemleri sırasında ortaya çıkmakta ama bunlar tek bir hataya bağlı değil küçük aksaklıkların domino etkisiyle büyümesi gibidir. Özellikle reçetelerdeki okunaksızlık, yanlış ilaç, doz ve uygulama seçimi bu hataların temelini oluştururken; en ciddi sonuçlar uygulama aşamasında görülmektedir. Bu hataların oluşumunda sağlık profesyonellerine bağlı faktörler (yorgunluk, deneyim eksikliği, iletişim sorunları), hastaya bağlı etkenler (eğitim düzeyi, dil bariyeri, klinik karmaşıklık) ve çalışma ortamına bağlı koşullar (iş yükü, zaman baskısı, dikkat dağınıklığı) önemli rol oynamaktadır. Ayrıca benzer görünümlü ve benzer sesli ilaçlar da sık karıştırılarak ilaç hatalarına neden olmaktadır.
Tıbbi hatalar tüm sağlık çalışanları için önemli bir konudur. Ancak hemşirelerin hasta bakımında anahtar rol oynamaları, hastayla beraber bakım süreçlerinde sık vakit geçirmeleri, bağımlı ve bağımsız fonksiyonlarla birçok görev üstlenmeleri gibi nedenlerle diğer sağlık üyelerine göre daha sık tıbbi hata riski ile karşı karşıya kaldıkları ifade edilmektedir. Bu nedenle tıbbi hatalar hemşireler açısından daha büyük bir önem taşımakta ve tıbbi hataların önlenmesinde de hemşirelere daha fazla sorumluluk düşmektedir. İlaç hataları, hemşirelerin karşılaştıkları tıbbi hatalar arasında maalesef ilk sırada yer almaktadır. İlaç yönetiminde hemşireler ilacın uygulanmasından önceki kontrol eden son kişi olmaları, ilacı uygulamaları ve ilacın etkisini takip etmeleri sebebiyle benzersiz bir rol ve sorumluluğa sahiptirler.
Peki biz bu hataları nasıl önleyeceğiz?
Bizler bu hataları elbette önleyebiliriz ama bu sadece alacağımız bireysel önlemlerle değil sistemsel bir yaklaşımla ele alınmalıdır. İlaç uygulamalarının 8 doğru ilkesine *Doğru hasta
*Doğru ilaç
*Doğru doz
*Doğru yol
*Doğru zaman
*Doğru kayıt
*Doğru etki
*Doğru forma uyulmalıdır.
Yüksek riskli olan ilaç gruplarımızda bu hatalar için özel mekanizmalar kullanılmalı ve bu hatalar meydana geldiğinde, hastaya zarar vermeden önce tespit edilip müdahale edilebilmelidir. İlaç kullanım sürecinin çeşitli adımlarında alınacak önlemlerle olası hataların önüne geçilebilir. İlaç dağıtım aşamalarında benzer görünüm, benzer ses ve benzer paketlemeden kaynaklanan durumlar bu parametrelerin titizlikle kontrol edilmesi yolu ile önlenebilir.
Bir başka önemli husus ise diğer meslek gruplarıyla iş birliğinin sağlanması ve meslekler arası eğitim ile ilaç hatalarının azaltılacağı ve hasta güvenliğinin sağlanacağı konusudur. Hasta güvenliğini sağlamak ve devam ettirmek için kritik bir parametre olan ilaç güvenliği, hemşirelerin yeterlilik düzeyinin yüksek olmasını gerektirmektedir. Hemşirelerin bu alandaki bilgi ve becerileri, hataların azaltılmasında ve sağlık hizmetinin kalitesinin artırılmasında büyük önem taşımaktadır.
Unutulmamalıdır ki sağlık hizmetlerinde güvenlik bir seçenek değil zorunluluktur. Bu güvenliğin en kritik adımlarından biri doğru ilaç uygulamalarıdır.
KAYNAKÇA
Darıcı, S., & Yeşilot, Ş. (2024). İlaç güvenliği ve ilaç yönetim sistemlerine güncel bir bakış: A current overview of medication safety and medication management systems. OneHealth Plus Journal.
Korkut, S., & Ülker, T. (2025). Hemşirelerin ilaç güvenliği yeterliliğinin değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Dergisi, 13(1), 114–128.
Atatürk Üniversitesi. (2017). Yüksek riskli ilaçların yönetimi talimatı (Doküman Kodu: SH.İY.01.02; Revizyon No: 01; Revizyon Tarihi: 25 Şubat 2022).
Bahar Lavin Beyoğlu
Bayburt Üniversitesi
Hemşirelik 3. Sınıf
