Diş Çekimi: Endikasyonlar, Uygulama Teknikleri ve Postoperatif Yönetim

Diş Çekimi: Endikasyonlar, Uygulama Teknikleri ve Postoperatif Yönetim

Diş çekimi (ekstraksiyon), diş hekimliğinde en sık uygulanan cerrahi girişimlerden biridir. Her ne kadar tedavi edici yaklaşımlar dişi ağızda tutmayı hedeflese de, bazı durumlarda çekim kaçınılmaz hale gelir. Uygun endikasyonun belirlenmesi, atraumatik çekim prensiplerine uyulması ve postoperatif dönemin doğru yönetilmesi; hem komplikasyonların önlenmesi hem de hastanın konforlu bir iyileşme süreci geçirmesi açısından büyük önem taşır. Bu derlememde diş çekiminin endikasyonları, uygulama yöntemleri, çekim sonrası görülebilecek komplikasyonlar ve bu komplikasyonların önlenmesine yönelik yaklaşımlarımı ele aldım.

Diş Çekimi Endikasyonları

• Restoratif olarak tedavi edilemeyecek düzeyde madde kaybı
• İleri periodontal yıkım ve mobilite
• Ortodontik tedavi planlaması kapsamında diş çekimi
• Patolojik lezyonlar veya rezorpsiyonlar
• Gömülü veya malpozisyonda kalmış dişler
• Endodontik olarak başarısız tedavi görmüş dişler
• Diş kaynaklı enfeksiyonların kontrol altına alınamaması

Uygulama Teknikleri

1. Basit (Ekstraksiyon) Çekim

• Periodontal ligamentin gevşetilmesi ve uygun klemp seçimiyle dişin soketinden çıkarılması esasına dayanır. Alet seçimi, kuvvet yönü ve hasta pozisyonu cerrahi başarının belirleyicilerindendir.

2. Cerrahi (Flapli) Çekim

• Gömülü veya kırık köklü dişlerde uygulanır. Mukoperiostal flep kaldırılması, gerekirse kemik kaldırılması (osteotomi) ve kök segmentlerinin ayrılması (odontotomi) gibi aşamaları içerir.

Dikişli ve Dikişsiz Çekim Arasındaki Farklar

• Cerrahi girişimin boyutu, kemik kaybı miktarı ve flep tipi gibi faktörlere bağlı olarak çekim bölgesi primer veya sekonder iyileşmeye bırakılabilir. Dikişli çekim, hemostazın sağlanması ve iyileşmenin yönlendirilmesi açısından avantaj sağlar; ancak bazı basit çekimlerde dikiş gereksizdir.

Postoperatif Dönem ve Komplikasyonların Yönetimi

1. Normal İyileşme Süreci

İlk 24 saatte kan pıhtısı oluşumu, takip eden günlerde epitelyal ve kemik dokusu rejenerasyonu beklenir. Hafif ağrı, şişlik ve sınırlı trismus normal kabul edilir.

2. Kuru Soket (Alveolit) ve Önlenmesi

Kuru soket (alveolit), diş çekiminden sonra oluşan kan pıhtısının tamamen veya kısmen yerinden ayrılması sonucunda, çekim alveolünün boş kalması ve alttaki kemik dokusunun açığa çıkmasıyla karakterize bir komplikasyondur. Genellikle çekimden 2–4 gün sonra ortaya çıkar ve şiddetli, zonklayıcı ağrı ile kendini gösterir.

Normal iyileşme sürecinde, çekim sonrası oluşan kan pıhtısı alveolü koruyarak hem hemostazı sağlar hem de yeni doku oluşumu için biyolojik bir iskele görevi görür.
Kuru soket gelişiminde, bu pıhtı mekanik, kimyasal veya enzimatik faktörlerle yerinden ayrılır ya da parçalanır. Bunun sonucunda:

• Alveolde çıplak kemik yüzeyi kalır,
• Sinir uçları dış ortamla temas eder,
• Lokal inflamatuvar mediyatörler (örneğin fibrinolitik enzimler) aktive olur.
  Sonuç olarak şiddetli, yayılan ağrı ve kötü ağız kokusu gözlenir.

Kuru soket, tüm diş çekimlerinin yaklaşık %1–5’inde, alt üçüncü molar çekimlerinde ise %30’a kadar görülebilir. Kadınlarda ve özellikle oral kontraseptif kullananlarda insidansın arttığı bildirilmiştir.

Risk Faktörleri:

• Travmatik veya uzun süren çekimler
• Preoperatif enfeksiyon varlığı (perikoronitis, apse vb.)
• Sigara kullanımı (vazokonstriksiyon ve pıhtı stabilitesini azaltır)
• Oral kontraseptif kullanımı (östrojen kaynaklı fibrinoliz artışı)
• Aşırı irrigasyon veya küretaj
• Postoperatif dönemde erken tükürme, ağız çalkalama veya emme hareketi
• Sistemik hastalıklar (diabetes mellitus, immünsüpresyon vb.)

Klinik Bulgular:

• Şiddetli, zonklayıcı ağrı (çoğunlukla çekimden 2–4 gün sonra başlar)
• Ağrının kulak, temporal bölge veya boyuna yayılması
• Boş, pıhtısız alveol ve açıkta görünen kemik yüzeyi
• Kötü ağız kokusu (halitozis)
• Bazen bölgesel lenfadenopati

  Tedavi ve Yönetim:
Kuru soket, enfeksiyon değil, inflamatuvar ve fibrinolitik bir süreçtir; bu nedenle sistemik antibiyotik genellikle endike değildir. Tedavide amaç ağrıyı azaltmak ve sekonder enfeksiyonu önlemektir.

Tedavi basamakları:

1. Alveolün nazik irrigasyonu: Steril serum fizyolojik veya klorheksidin solüsyonu ile yapılır.
2. Küretaj yapılmamalıdır: Yeni pıhtı oluşumunu geciktirebilir.
3. Medikamentöz pansuman: Alveole antiseptik, analjezik içerikli pansuman materyali (ör. Alvogyl) yerleştirilir.
4. Analjezik tedavi: Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID) genellikle yeterlidir.
5. Kontrol seansı: 24–48 saat sonra değerlendirme yapılmalı, gerekirse pansuman yenilenmelidir.

Önleme:
Kuru soket gelişimini önlemek, tedavi etmekten çok daha etkilidir.
Koruyucu yaklaşımlar şunlardır:

• Travmayı minimalize eden atraumatik çekim tekniği uygulanmalı,
• Gereksiz küretaj ve aşırı irrigasyondan kaçınılmalı,
• Sigara ve türevlerinin en az 48–72 saat kullanılmaması konusunda hasta bilgilendirilmeli,
• Gerektiğinde klorheksidin solüsyonu ile preoperatif ve postoperatif antiseptik gargaralar önerilmeli,
• Özellikle yüksek riskli vakalarda PRF (Platelet-Rich Fibrin) uygulaması iyileşmeyi destekleyebilir.

Sonuç:
Kuru soket, cerrahi başarısızlık değil, çoğu zaman hasta uyumsuzluğu veya lokal fibrinolitik aktivitenin artışı sonucu ortaya çıkan bir komplikasyondur. Doğru cerrahi teknik, yeterli bilgilendirme ve uygun postoperatif bakım, alveolit gelişme riskini belirgin şekilde azaltır.

Diğer Olası Komplikasyonlar

• Uzamış kanama
• Yumuşak doku laserasyonu
• Komşu diş veya dokuların yaralanması
• Sinir hasarı (özellikle mandibular bölgede)

20 Yaş Dişi Çekimi: Özel Durumlar

Üçüncü molar dişler (20 yaş dişleri), ağızda en son süren dişlerdir ve sürme dönemlerinde çoğu zaman yeterli ark uzunluğu veya uygun pozisyon bulunmadığından gömülü ya da yarı gömülü kalabilirler. Bu durum, hem lokal hem sistemik düzeyde çeşitli komplikasyonlara yol açabileceği için çekim endikasyonlarının ve cerrahi yaklaşımın dikkatle değerlendirilmesini gerektirir.

Endikasyonlar

20 yaş dişi çekimi her durumda endike değildir; çekim kararı klinik ve radyografik değerlendirmeler sonucunda verilmelidir.
Başlıca endikasyonlar şunlardır:

• Perikoronitis: Yarı sürmüş 3. moların çevresinde gelişen yumuşak doku enfeksiyonu. Tekrarlayıcı perikoronitis atakları çekim endikasyonudur.
• Diş Çürüğü: Distal yüzeyde ya da ikinci molar ile kontakt bölgede çürük oluşumu.
• Periodontal Hasar: 2. moların distalinde periodontal cep ve kemik kaybı oluşturması.
• Ortodontik Nedenler: Diş arkında yer darlığı, dişlerin rotasyon veya crowding yapması.
• Kist veya Tümör Oluşumu: Folikül kisti veya dentigeröz kist gibi patolojilerin varlığı.
• Protetik veya Cerrahi Planlama: Dişin, protez planlamasına veya diğer cerrahi işlemlere engel olması.
• Travma Riski: Özellikle sporcularda veya çene kırığı riski taşıyan hastalarda gömülü 3. moların kırık hattını zayıflatması.

Preoperatif Değerlendirme

• Panoramik Radyografi (OPG) temel inceleme yöntemidir; ancak köklerin mandibular kanal ile yakın ilişkisi söz konusuysa CBCT (Cone Beam BT) kullanımı önerilir.
• Sinir hasarı riskini değerlendirmek için kök ucu–mandibular kanal ilişkisi dikkatlice analiz edilmelidir.
• Hastanın sistemik durumu (örneğin diyabet, immünsupresyon, antikoagülan kullanımı) cerrahi planlamada belirleyicidir.

Cerrahi Teknik ve Özel Durumlar

20 yaş dişlerinin konumuna göre cerrahi yaklaşım farklılık gösterir:

• Yumuşak Doku Gömüklüğü: Minimal flep kaldırılması yeterlidir.
• Kısmi Kemik Gömüklüğü: Kemik kaldırılması ve dişin odontotomi ile parçalara ayrılması gerekebilir.
• Tam Kemik Gömüklüğü: Kapsamlı kemik rezeksiyonu ve dikkatli odontotomi gerekir.
• Yatay veya Mezial Açılı Pozisyon: En sık karşılaşılan ve sinir hasarı riski yüksek olan pozisyonlardır; koruyucu teknikler (örn. piezocerrahi) tercih edilir.

Sinir Hasarı Riski Olan Olgular:
Köklerin mandibular kanal ile yakın ilişkili olduğu olgularda:

• Koruyucu çekim (koronektomi) düşünülebilir.
• Piezoelektrik cerrahi ile minimal travma sağlanabilir.
• Operasyon sonrası nörolojik bulgular dikkatle izlenmelidir.

Postoperatif Komplikasyonlar

20 yaş dişi çekimlerinden sonra komplikasyon oranı diğer dişlere göre daha yüksektir. En sık karşılaşılanlar:

• Şişlik, ağrı, trismus: Travmatik cerrahi ve ödem kaynaklıdır.
• Kuru soket (alveolit): Özellikle alt 3. molarlarda sık görülür (kadınlarda ve sigara kullananlarda daha yaygındır).
• Sinir Hasarı: N. alveolaris inferior veya n. lingualis etkilenebilir; geçici parestezi genellikle 6–8 haftada düzelir.
• Enfeksiyon: Uygun irrigasyon ve antibiyotik profilaksisiyle önlenebilir.

Koruyucu Yaklaşımlar ve Zamanlama

• Asimptomatik gömülü 3. molarların çekimi tartışmalıdır; ancak patoloji potansiyeli yüksek olgularda (kist oluşumu, distal çürük, periodontal hasar) profilaktik çekim önerilebilir.
• En uygun çekim zamanı genellikle 17–25 yaş arası dönemdir; bu yaşta kök gelişimi tamamlanmamış olduğundan cerrahi travma ve komplikasyon oranı daha düşüktür.
• Yaş ilerledikçe kemik yoğunluğu arttığı ve kök morfolojisi karmaşıklaştığı için operasyon zorlaşır.

Sonuç

20 yaş dişi çekimi, basit bir ekstraksiyon işleminden öte, detaylı klinik değerlendirme, doğru cerrahi planlama ve postoperatif hasta yönetimi gerektiren bir uygulamadır. Endikasyonun doğru konulması, sinir ve çevre dokulara minimal travma ile yaklaşım sağlanması, uzun dönem komplikasyonları önlemede kritik öneme sahiptir.

İrem Nur Balkan

Uluslararası Balkan Üniversitesi Diş Hekimliği Bölümü

4. Sınıf Temsilcisi