Hayvanlarda Deri Grefti Uygulamaları: Teknikler ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Deri Grefti Nedir?
Kendi kendine kapanmayacak kadar büyük yara, mevcut kenarları çekip dikerek etkili bir şekilde kapatılamaması durumunda veya kronikleşip iyileşmeyen bir yara varsa, deri grefti ile tedavi yaranın kapanmasını sağlamada faydalı olabilir.
“Deri greftlerine alternatifler, yarayı açık bir yara olarak ele alıp ikinci bir niyetle iyileşmesine izin vermek veya bazı bölgelerde bunun yerine deri flebi yapmaktır.”
Deri grefti, gerektiğinde yara onarımı için daha iyi kozmetik sonuçlar sağlamakla kalmaz, aynı zamanda işlevi geri kazandıran ve enfeksiyon ve parazitler de dahil olmak üzere çevresel faktörlere karşı koruma sağlayan deri bariyerini hızlı ve etkili bir şekilde geri yüklemeye yardımcı olur.
Deri grefti, vücudun başka bir yerinden alınan ve yara yatağına yerleştirilen bir deri parçasının kullanılmasını gerektirir; burada yarada bulunan kan damarları, greftlenmiş derinin alt tarafına bağlanarak onu besler ve bu da derinin canlı kalmasını ve yarayı örtmek için genişlemesini sağlar.
Bunun için yaranın, greftin beslenebileceği kan damarlarıyla yeterli şekilde beslenmesi gerekir, aksi takdirde greft başarısız olur.
Deride bulunan epitel hücreleri, yeterli kan temini ile beslenirse, hızla yenilenir ve bu da bu prosedürün başarılı olmasını ve büyük yaralarda veya yanıklar veya neoplazilerin çıkarılması gerektiğinde olduğu gibi kapsamlı doku hasarının meydana geldiği durumlarda iyileşmeyi etkilemek için yararlı olmasını sağlar.
Deri nakli, sedasyon ve lokal anestezi, intravenöz genel anestezi veya daha yoğun anesteziye ihtiyaç duyulan durumlarda gazla genel anestezi kullanılarak yapılabilir.
Greftlenen deri nereden geliyor?
Greft derisi genellikle her zaman aynı hayvandandır, teknik olarak aynı hayvan türünden deri kullanabilirsiniz, ancak neredeyse her zaman reddedilecektir.
Ancak, bu teknik büyük, yanmış deri bölgeleri için geçici yara örtüsü sağlayacaktır.
Greft genellikle lateral torasik duvardan, omuzdan veya sırttan alınır, çünkü bu bölgelerde bol miktarda gevşek deri bulunur – greftin alınmasıyla kaynaklı oluşan yaranın da kapanabilmesi gerekir.
- Greft, enfeksiyon ve artıklardan arındırılmış sağlıklı bir granülasyon doku yatağına yerleştirilmelidir.
- Bir deri greftinin başarılı bir şekilde ‘tutması’ için, atardamar bağlantılarının ve yeterli drenajın kurulması gerekir. Bu, 7-8. günde gerçekleşmelidir, aksi takdirde greft ölür.
- Greft yapışması, greftin çok az hareket ettirilmesi veya hiç hareket ettirilmemesiyle en iyi şekilde çalışır, bu dikişler ve bandajla gerçekleştirilir.
Hayvanlarda genellikle derinin doğal esnekliği, yaraların primer iyileşmesine izin verir niteliktedir. Ancak geniş lezyonlarda, anatomik yönden önemli ve acil olarak kapatılması gereken bölgelerde, gerginlik oluşmadan kapatılma olasılığı olmayan (alt ekstremite bölgeleri gibi) yaralarda rekonstrüktif cerrahi tekniklerinden yararlanılır.
Hayvanlarda derinin yapısı, özellikle kalınlığı, kıl örtüsü ve dolaşım ağı açısından türler ve ırklar arasında farklılıklar gösterir. Bundan ötürü başarılı bir rekonstrüksiyon için, derinin fonksiyonel anatomisi ve yara idaresini tam olarak anlamış olmak, doğru tekniği seçmek ve akılcı bir planlama yapmak gereklidir.
Bir çalışmada granülasyon dokusu oluşumunun kedilerde (19 gün) köpeklere (7,5 gün) göre daha yavaş; ensizyon gerilme direncinin de %50 daha düşük olduğu belirtilmiştir. Buna göre subkutan dokunun yara kapatılması sırasında alınması, iyileşmesini özellikle kedilerde güçleştirmektedir.
Anatomik Yapı
Deri, en dışta keratinize ve avasküler çok katlı epitelyum (epidermis) ve onun altında fibröz yapıdaki dermis tabakasından oluşmaktadır. Derinin kalınlığı vücut bölgesi, cinsiyet, ırk ve türe göre değişkenlik gösterir.
Epidermis, yara yatağına gelerek bölgeyi kaplayan epiteliyal hücrelerin kaynağıdır. Fibroelastik yapıdaki dermis (corium) içinde kutanöz kapillar ağ, lenfatik ve sinir yapıları ile arrektör pili kasları, kıl follikülleri ve glandular yapılar barındırılır.
Vasküler Yapı
Rekonstrüktif cerrahi açısından en önemli anatomik yapı vasküler ağdır. İnsanlarda muskulokutanöz damarlar deriyi besleyen primer damarlar iken, kedi, köpek ve atlar başta olmak üzere diğer bazı türlerde bu yapı önemsizdir. Adı geçen hayvanlarda kutanöz vasküler sistem birbiri ile bağlantılı 3 ayrı yapıda kendini gösterir:
1- Subdermal (derin/subkutanöz) pleksus, deriye paralel seyreden direkt kutanöz damarlardan köken alan major vasküler ağ tabakasıdır; pannikulus kasının yüzeyinde (bu kasın olmadığı bacakların orta ve distal kısmında areolar dokuda) ve dermisin derin yüzünde uzanır;
2- Kutanöz (orta) pleksus, subdermal pleksustan uzanan dallar tarafından oluşturulur;
3- Süperfisyel (yüzlek/subpapillar) pleksus, orta pleksustan uzanan kökler tarafından oluşturulur ve dermisin dış tabakasında uzanır.
Rekonstrüktif cerrahide en önemli kabul sirkülasyonun, özellikle de lokal fleplerde deri serbestleştirilmelerinde subdermal pleksusun; aksiyal patern fleplerde ise, direk kutanöz damarların korunmasıdır.
Deri sirkülasyonundaki farklılıklar nedeniyle insanda uygulanan tekniklerin hayvanlara adapte edilmesi çalışmalarında dikkatli olunması gerekir, Anatomik ve vasküler yapı farkları nedeniyle istenilen sonuç alınamayabilir.
Tansiyon Hatları
Fibröz dokunun baskın olduğu yerlerde gözlenen bu tansiyon hatlarına dik olarak gerçekleştirilen eliptik ensizyonlar, yara kenarlarının elastik retraksiyonu sonucunda aşırı şekilde genişlerler.
Tansiyon hatlarına değişik derecelerde açı ile yapılan eliptik ensizyonlarda ise istenmeyen traksiyonlar şekillenebilir ve yaranın kapatılması sırasında dalgalı ya da eğri bir görünüm ortaya çıkabilir.
Ensizyonların söz konusu hatlara paralel olarak yapılması halinde ise, yara kenarları birbirinden fazla uzaklaşmaz; özellikle gevşek derili bölgelerde yaranın kapatılmasında büyük avantaj sağlanır.
Bu hatlar insanlarda iyi tanımlanmıştır, hayvanlarda köpek kadavrasında yapılan bir çalışma ile belirlenmiştir ve küçük hayvan cerrahları için bir rehber niteliği taşımaktadır.
Teknik Seçimi
Yaranın kapatılmasında basit apozisyonel dikişler yetersiz kaldığında, sekonder iyileşmenin istenmediği durumlarda ya da deride aşırı gerginlik oluştuğunda, alternatif kapatma tekniklerine gereksinim duyulur.
Cerrah operasyondan önce lezyonun çevresindeki derinin elastikiyetini değerlendirmeli, tahmin etmeli ve ona göre hangi tekniği seçeceğine karar vermelidir.
- Walking dikiş yöntemi
- Tansiyon dikiş yöntemleri
- Serbestleştirilme- Gevşetme Ensizyonları
- V-Y Plasti
- Deri Esnetme Uygulamaları
- Pedikül Greftler (Deri Flepleri)
Pedikül Greftler (Deri Flepleri)
Subkutanöz ve vasküler yapıları ile birlikte vücudun bir bölgesinden diğer bölgesine aktarılan deri segmentine pedikül greft (deri flepleri) denir.
“Greft ile flep arasındaki temel fark, kanlanma açısındandır; deri grefti, kanlanmasını vasküler yatak aracılığıyla alıcı bölgeden alırken, deri flebi kanlanmasını flep donör bölgesinden sağlar.”
Flepler plastik- rekonstrüktif cerrahi açısından veteriner hekimlikte çok önemli bir yere sahiptirler. Serbest greftlerden farklı olarak, donör alana bağlı olan vasküler yapıları sayesinde resipient bölgede daha kolay revaskülarize olduklarından, yaşamsal şansları daha yüksektir.
Bu özellikleri sayesinde iskemik, dolaşımı zayıf, hareketli alanlarda ve acilen kapatılması ya da korunması gereken yüzeylerde güvenle uygulanabilirler.
Flepler sayesinde yara kontraksiyonu, epitelizasyonu, uzun iyileşme zamanı ve yara bakımı, aşırı skar dokusu oluşumu, yıkımlanmaya eğilimli epitelize yüzey, önemli derialtı dokuların uzun süre açıkta kalması gibi olumsuzlukların da önüne geçilir.
A-Dolaşım ağına göre flepler
1- Subdermal flepler: Direk kutanöz damarları içermeyen;dolaşımı subdermal damarlara bağlı olan fleplerdir. Bu vasküler yapı, flep büyüklüğünü sınırlar. Flepin eni ve boyu büyüdükçe nekroz olasılığı artar.
2- Aksiyal patern deri flepleri: Direk kutanöz artere ve venlerle birlikte alınan fleplerdir. Mükemmel bir kan dolaşımına sahiptirler ve subdermal fleplere oranla %50 daha büyük olabilirler.
B-Doku içeriklerine (compound-composite) göre flepler
Muskulokutanöz flepler: Bir kas segmentinin, üzerindeki deri ile birlikte submusküler olarak kaldırılması ile elde edilirler. Geniş doku kayıplarında, kırıklarda kemik iyileşmesine katkıda bulunmak amacıyla, yumuşak dokuya gereksinim duyulduğu durumlarda kullanılırlar.
C-Lokalizasyonuna göre flepler
1- Lokal flepler: Flep, resipient yatağa komşu dokudan elde edilir.
Kaydırma (advancement) flepleri
Rotasyon flebi
Transpozisyon flepleri
İnterpolasyon
2- Uzak (distant) flepler: Defektten uzak bir bölgeden elde edilen fleplerdir. Çoğunlukla orta ya da distalekstremite yaralarında tercih edilen bir yöntemdir.
Direkt flepler
İndirekt (tüp) flepler
Deri Greftleri: Vücudun bir bölgesinden vasküler eklentisi olmadan tamamen çıkarılarak, epiteliyal yüzeyi olmayan başka bir bölgeye aktarılan deri (epidermis-dermis) segmentini ifade eder.
Greftin yaşama şansı, ilk 48 saatte resipient yatakta kapillar aktivasyonla doku sıvısının absorpsiyonuna ve yeni kan desteğinin gelişmesine bağlıdır. Bu süre içinde pembe rengin korunması greftte yeterli sirkülasyon olduğunu gösterirken, siyanotik renk venöz obstrüksiyonu işaret eder. Postoperatif 7-8.günlerde greftin canlı olup olmadığı belirlenir. Sağlıklı kas, periost ve peritenon grefti desteklerken, üzerinde bağ doku olmayan kemik, kıkırdak, tendo ve sinir gibi dokular bu desteği veremezler. Avasküler yağ doku, yıkımlanmış, enfekte, radyasyon almış dokular ile eski yada hipertrofik granulasyon dokusu ve kronik ülserlerde greft kabulü zayıftır.
Greftler 3 farklı şekilde sınıflandırılabilirler:
A-Kökenlerine göre: Greftin alındığı kaynağa göre isimlendirilir.
1-Otogreft: Donör ve resipient alanlar aynı hayvan üzerindedir.
2-Allogreft (Homogreft): Donör ve resipient alanlar aynı türden, fakat farklı genetik yapıdaki hayvanlara aittir.
3- Zenogreft (Heterogreft): Donör ve resipient alanlar ayrı türden hayvanlara aittir.
4- İzogreft: İkiz ya da çapraz melezleme ile elde edilmiş F1 hibridler arasında yapılan greftlerdir.
B-Greft kalınlığına göre:
1- Tam kalınlıklı greftler: Epidermis ve dermisin tümünü içeren greftlerdir. Daha dayanıklı olmaları, kıl örtüsü varlığı ve parsiyele göre daha az kontraksiyon olması nedeniyle tercih edilirler.
2- Parsiyel kalınlıklı greftler: Epidermis ve değişik kalınlıkta dermis içeren greftlerdir. İnce, orta ve kalın olarak kendi içinde sınıflandırılır. Resipient bölgeye kolay uygulanmasına karşın elde edilmesi için özel enstrumanlara gereksinim duyulması, tam olarak kıl örtüsünün olmaması, daha az dayanıklı olması gibi olumsuzlukları vardır.
C-Şekline göre: Resipient yatağı kaplama oranına göre farklılaşırlar.
1- Tümden kaplayanlar: Lezyonun tümünü kaplayan greftlerdir. Kalınlığı değişkendir. Kendi içinde sınıflandırılır:
Çarşaf (sheet) greftler
Ağ (mesh) greftler
2- Parsiyel kaplayanlar:
Tohum (pinch-seed) greftler
Zımba (punch) greftler
Şerit (strip) greftler
Pul (stamp) greftler
Köpeklerde Deri Greftinin Etkinliği
Deri grefti işlemleri genellikle iyi anlaşılmış ve etkili bir yöntemdir.
Greftleme işleminden önce yaranın debridmanı, temizliği ve granülasyonu yapılır.
Etkinliği engelleyen durumlar arasında radyasyon tedavisi uygulanan yaralar, kemik, tendon veya bağların üzerindeki yaralar, özellikle kan akışının zayıf olduğu yaralar, eklemler gibi hareketin yüksek olduğu bölgelerdeki yaralar, dokunun gerilmesi ve sabit kalamaması kaynaklı, enfeksiyon bulunan yaralar yer alır.
Deri greftleri, onarımı etkilemek için kullanılan greft dokusunun derinliğine bağlı olarak kıl çıkaramayabilir.
Kaynakça:Rekonstrüktif Cerrahi ve Dermoplasti Yöntemleri Cerrahi AD,Yakın Doğu Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Lefkoşa
Evrim Eroğlu
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Veteriner Hekimlik Bölümü
3. Sınıf Temsilcisi
